Une analyse post-hoc de l'essai RICCADSA (Randomized Intervention with CPAP in Coronary Artery Disease and Obstructive Sleep Apnea) (Registre des essais : ClinicalTrials.gov ; No : NCT 00519597) renforce la conclusion selon laquelle l'apnée obstructive du sommeil (AOS) est un facteur de risque indépendant. pour les conséquences cardiovasculaires indésirables chez les patients ayant survécu à un syndrome coronarien aigu. Plus intéressant encore, les résultats de ces ECR montrent que les patients atteints du syndrome coronarien aigu peuvent réduire considérablement leur risque de problèmes cardiovasculaires en utilisant la CPAP au moins quatre heures par jour.
Les données observationnelles et les données ECR sont contradictoires
L'AOS est très répandue chez les patients atteints de maladie coronarienne (MAC), 1,2 et l'AOS est fortement et indépendamment liée aux événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires indésirables majeurs (MACCE). 1,3 Il semble raisonnable que le traitement CPAP réduise ce risque. En effet, des études observationnelles ont soutenu cette notion apparemment évidente ; 8,9 cependant, les essais cliniques randomisés, tels que l'essai SAVE 4 , le rapport de suivi plus long de l'essai MOSAIC 5 , et même les résultats précédemment rapportés de l'essai RICCADSA n'ont pas soutenu cette hypothèse. 6 Par conséquent, les auteurs de l’étude ont réexaminé les données de leurs ECR pour voir si la CPAP pouvait réduire le risque cardiovasculaire dans certains sous-groupes de patients.
Une analyse post hoc intelligente
À partir de l’essai initial RICCADSA, 1 291 patients atteints de maladie coronarienne ayant subi des procédures de revascularisation ont été évalués. Parmi ce groupe, 662 ont subi un test d’apnée du sommeil à domicile et ont répondu à l’échelle de somnolence d’Epworth. L'échelle de somnolence d'Epworth est un outil validé pour évaluer la somnolence diurne. 7 Les 511 participants ont participé à l'essai principal RICCADSA, divisés en quatre groupes : somnolents et traités par CPAP, non somnolents et traités par CPAP, non somnolents et sans CPAP, et sans AOS. Il s’avère qu’une partie assez importante du groupe traité par CPAP n’observait pas le traitement par CPAP lors du suivi de deux ans. La prise en compte des patients non observants aux côtés de ceux non affectés au traitement CPAP a permis des comparaisons post hoc intéressantes.
La CPAP réduit le risque d'événements cardiovasculaires indésirables
Le critère d'évaluation principal était le premier événement de revascularisation répétée, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de mortalité cardiovasculaire. Les patients qui n'utilisaient pas de CPAP (non observants) ou qui n'en recevaient pas (non traités) présentaient un risque près de deux fois supérieur d'issue cardiovasculaire indésirable au cours de la période de suivi (suivi médian de 4,7 ans ; HR ajusté 1,97, IC à 95 % 1,03 à 3,77 ; p = 0,04). Plus impressionnant encore, les patients ayant déjà eu un syndrome coronarien aigu et une apnée obstructive du sommeil et utilisant la PPC pendant plus de quatre heures par nuit ont réduit de plus de 80 % leur risque de revascularisation répétée, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de mortalité cardiovasculaire (HR ajusté 0,17 ; 95). % IC 0,03 à 0,81 ; p = 0,03). Étant donné que les auteurs ont utilisé un modèle de risques proportionnels de Cox dépendant du temps, ajusté pour tenir compte des facteurs de confusion, ces résultats indiquent que l'apnée obstructive du sommeil est un facteur de risque indépendant d'issues cardiovasculaires indésirables chez les patients ayant subi une procédure de revascularisation pour un syndrome coronarien aigu. De plus, cela suggère fortement que l’utilisation de la CPAP pendant au moins quatre heures chaque nuit réduit considérablement ce risque accru.
Les cardiologues peuvent améliorer les soins aux patients grâce au diagnostic et au traitement du SAOS
Les patients atteints de maladie coronarienne sont confrontés à deux obstacles majeurs à des soins post-revascularisation optimaux : 1) le diagnostic et 2) le traitement de l'apnée obstructive du sommeil. Ces deux obstacles sont en grande partie dus aux inconvénients.
Surmonter les obstacles au diagnostic du SAOS
Alors que les cardiologues devraient proposer des tests d'apnée du sommeil à tous les patients atteints de maladie coronarienne, la polysomnographie nécessitant une ou plusieurs visites nocturnes dans un laboratoire du sommeil est très gênante et de nombreux patients refusent ou reportent les tests. Les tests d'apnée du sommeil à domicile, tels qu'utilisés dans l'essai RICCADSA et d'autres, sont très pratiques et les résultats sont comparables à des tests plus fastidieux en laboratoire. Les tests d'apnée du sommeil à domicile promettent de surmonter les obstacles au diagnostic d'AOS, surtout s'ils sont recommandés par le cardiologue du patient peu après un épisode de syndrome coronarien aigu.
Surmonter les obstacles au traitement de l'AOS
Les cardiologues occupent également une position centrale et critique pour aider les patients à adhérer au traitement CPAP. L'étude RICCADSA et d'autres essais ont révélé une différence entre les patients somnolents et non somnolents atteints d'AOS. Les patients somnolents atteints d'AOS ont tendance à adhérer au traitement CPAP parce qu'ils en tirent un bénéfice notable, mais les patients souffrant d'AOS non somnolents ont tendance à abandonner. Malheureusement pour ce dernier groupe, le traitement CPAP réduit considérablement le risque cardiovasculaire dans l'observance du traitement par les patients. Ainsi, les cardiologues sont en mesure d'aider les patients à prendre conscience de l'importance de l'observance du traitement CPAP au-delà de ce qu'ils peuvent ressentir (un peu comme expliquer l'importance des médicaments quotidiens contre l'hypertension aux patients qui ne ressentent pas leur hypertension). Parler aux patients des risques et des avantages reste important, surtout lorsqu'un cardiologue parle à un patient qui vient de survivre à une crise cardiaque.
Les références
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5. Tang I, Turnbull CD, Sen D, Craig S, Kohler M, Stradling JR. Effet de la CPAP sur les événements cardiovasculaires dans l'AOS peu symptomatique : suivi à long terme de l'essai contrôlé randomisé MOSAIC. BMJ Ouvert Respir Res. 2020;7(1):e000742. 10.1136/bmjresp-2020-000742
6. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, Wegscheider K, Herlitz J, Thunstrom E. Effet de la pression positive des voies respiratoires sur les résultats cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie coronarienne souffrant d'apnée obstructive du sommeil sans sommeil. L'essai contrôlé randomisé RICCADSA. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(5):613-620. 10.1164/rccm.201601-0088OC
7. Johns MW. Fiabilité et analyse factorielle de l’échelle de somnolence d’Epworth. Dormir. 1992;15(4):376-381. 10.1093/sommeil/15.4.376